Tuesday, September 12, 2006

apuntes de clase de "patología quirúrgica"

CIRUGIA MENOR
No requieren anestesia general. No requieren internación

CIRUGÍA ESPECIALIZADA
Específica
Material y personal específico para realizarlo
Ej. cirugía vascular: la hace el cirujano vascular

CIRUGÍA DE URGENCIA
EMERGENCIA. Riesgo inmediato, directo a block URGENCIA. Resolver rápidamente pero puede esperar para poderlo operar

TÉCNICAS DE PROCEDIMIENTOS

CENTELLO: Extracción de líquido de adentro de una cavidad

DEL TORAX. Tóracocentello

OSCOPIA. Ej. colonoscopía, fibrocolonoscopía, (exámen que requiere ingresar
al órgano por un aparato)

OSTOMIA. (apertura de un órgano y dejarlo en comunicación con el exterior )
Ej. gastrostomía, vesicostomía, citostomía.
OSTOMA. Colostomía: (abierto el colón hacia afuera pegado a la pared del
abdomen)
Puede ser permanente o temporal.
Descarte a bolsa colectora

ECTOMIA. (Sacar algo)
Ej. colecistectomía: extirpación de la vesícula completa
Ej. cistectormía: extirpación de la vejiga
Ej. colestomía: extirpación de colon

PLASTIA (Reparación de algo)

RAFIA (cerrar algo)

INJERTO ( sacar piel, hueso, músculo o cualquier tipo de tejido e implantarlo en otro).Pero necesito perfusión local para que el tejido injertado tenga valcularidad y no se necrosis.

COLGAJO (sector que corto y lo paso a otro lugar)
Mantiene irrigación tisular propia de origen
Ej. El escroto tiene folículos pilosos que no tiene la mucosa de la uretra,
el colgajo en ésta tendrá folículos

INCISIÓN (sirven para abordar un órgano o sector y debe estar de acuerdo a
lo que voy a abordar y a donde, influyendo también el tamaño)

. Verticales
. Horizontales
. Oblicuos

.Verticales (medianas: en el medio del abdomen)
. por encima del ombligo (supraumbilical)
. por debajo del ombligo (infraumbilical)
. son las más frecuentes en incisiones de emergencia

INCISIÓN DE LA PARED ABDOMINAL
. Línea blanca (aponeurosis de los músculos mayor, menor y transverso).Verticales paramedianas (en sectores laterales) son las menos frecuentes porque cuando cortan se cortan músculos y principalmente nervios en la pared abdominal: elimina innervación de la pared abdominal y produce EVENTRACION (salida de los órganos de la pared abdominal al exterior)

INCISIONES TRANSVERSAS
. Cesárea por ejemplo
. De hipogastrio es la incisión de Fanisic y se utiliza para la cesárea
para abordar el contenido pelviano

. De por debajo de las costillas
. De fosa lumbar (LUMBOTOMIA): busco órganos como el riñón

INCISIONES OBLICUAS
. De fosa iliaca derecha (busco apéndice): incisión de Mac Burney y sirve
para llegar hasta el apéndice y al ciego

. Siguen el borde costal (subcostal derecha: busco órganos como hígado y
vesícula)
( subcostal izquierda busco el bazo)

. Una TORACOTOMIA (abro una pared del tórax o TORACOFRENOTOMIA (abro tórax
y diafragma)
. Pedículo intercostal está debajo de las costillas debo por lo tanto
“abordar”, arriba de las costillas






PATOLOGÍA DE
HIGADO Y VIA BILIAR

LITIASIS BILIAR (paciente con cálculos biliares)La bilis se sintetiza en el hígado, el contenido de la bilis: colesterol, pigmentos biliares, iones, se producen 500 a 1500 ml /día, cuando llega al intestino se absorbe y todos los componentes de la bilis se absorben para recaptar los elementos, la transformación de los pigmentos biliares en el intestino es lo que le da el color a las materias. Si no hay bilis en el intestino las materias no tienen color salen de color blanco (síntoma de patología) y el estercofibrinógeno le da el color amarronado a las materias.Después que se forma en el hígado la bilis, sale por el conducto hepático derecho e izquierdo, y llega a la vesícula: órgano de reservorio y de concentración de bilis gracias a sus paredes: ácidos, colesterol, bilirrubina y fosfolípidos, al concentrarse los solutos en la vesícula se precipita los ácidos biliares y colesterol (los obesos con aumento de colesterol en sangre tienen predisposición a cálculos en la vesícula), formando el aumento de colesterol en vesícula: litiasis vesicular

CLINICA
Cirugía de colecistectomía (extirpación de la vesícula completa)

TRATAMIENTO
LITIASIS
.De acuerdo a su composición: de colesterol, mixtos o de pigmentos biliares

.De acuerdo a su morfología: microlitiasis o macrolitiasis

Los cálculos biliares se forman por el aumento de los componentes y al
precipitarse se comienza a formar la litiasis (ej. el barro de la vesícula
es el precipitado que todavía no ha formado el cálculo)

MORFOLOGÍA VESICULAR
Epitelio de mucosa
Submucosa
Músculo liso (le permite contraerse y evacuar bilis)

. ejemplo: mujeres multípara y obesas favorecen la sobresaturación de los
cálculos

SINTOMATOLOGÍA DE LITIASIS
A la ingesta con comidas ricas en grasas, cuando llegan al intestino necesito segregar bilis (emulsionar las grasas), la vesícula se contrae para segregar la bilis y produce los cólicos: alimentos espito biliares producen secreción de bilis y produce el dolor: en el hipocondrio derecho. Tiene náuseas y vómitos generando una reacción del tubo digestivo por escasa
secreción de bilis porque no la produce, pesadez, somnolencia post-prandial (después de las comidas).DOLOR intenso en hipocondrio derecho (que aumenta y disminuye: cólicos
hepático), con vesícula tapada con uno o varios cálculos: COLECISTITIS: cuadro agudo de dolor, tipo cólico en hipocondrio derecho, se palpa la vesícula y tiene dolor a la palpación: signo de Murfi: cuadro agudo de colecistitis).Al principio la vesícula se contrae y trata de mover el cálculo, desobstruye el pasaje y el cálculo emigra destapando la vía biliar, o evoluciona sin que se destape la vía biliar, aparece después del dolor. La bilis que no puede salir por la vía biliar de una vesícula tapada produce: Ictericia (aumento de bilirrubina en sangre impartiendo un color amarillo a nivel de la piel, mucosas y esclerótica).

LA LITIASIS VESICULAR EVOLUCIONA CON:
. obstrucción
. inflamación
. necrosis
. Apertura de la pared produciendo una PERITONITIS (salida de bilis a la
cavidad peritoneal)

Si agrega fiebre tiene infección de gérmenes: echerichia coli (gram -), anaerobios por lo tanto el espectro del antibiótico (ATB.) debe llegar al intestino, ser procesado por el hígado y expulsado a través de la bilis.

PARACLINICA
.ECOGRAFIA (su diagnóstico debe ser interpretado por el ecógrafo) aparece vesícula tapada, los cálculos y el tamaño del órgano, las paredes de la vesícula las muestra gruesas por el proceso inflamatorio y de paredes gruesas por el aumento de sus paredes

. RADIOGRAFIA SIMPLE de abdomen (para ver los cálcucos que no tienen calcio)

. HEMOGRAMA: para ver el nivel de leucocitos (leucocitosis: me habla del
proceso infeccioso)

. FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO:
.ENZIMOGRAMA: altas las enzimas hepáticas, del hepatocito roto estas enzimas
se vuelcan a la Sangre
.FUNCIONAL HEPÁTICO: me sirve para valorar los componentes de la bilis

. PREGUNTAR SI ES ALERGICA Y SI TIENE LAS VACUNAS VIGENTE

. SI TOMA ALGUN ANTICOAGULANTE (preguntar si está tomando aspirina se debe interrumpir la cirugía ya que la aspirina es un: analgésico, antinflamatorio,antipirético, y el efecto principal en este caso que es un antiagregante plaquetario el cuál favorece la hemorragia)

AMILASEMIA (amilasa en sangre): la bilis de la vesícula, se mete el colédoco y llega al duodeno, el cálculo puede pasar por el conducto sístico pero puede el cálculo emigrar hasta la ampolla de vater y obstruir el conducto pancreático produciendo un aumento de la amilasa pancreática




MEDICACIÓN
Antiespasmódico: Buscapina
Antibiótico: para reducir la fiebre provocada por la infección
Dieta hepática: hiperproteica, hipolipídica
Cirugía coordinada: de colecistitis: colecistectomía (extirpación de la vesícula completa junto con los cálculos), se deja un drenaje: subhepático del cuál tiene que venir líquido serohemático y se retira a las 24-48hs, y un drenaje de Kert que drena bilis al exterior a bolsa colectora, debo realizar los cuidados de dicho drenaje: gasto, características, calidad y cantidad del drenaje, controlo y si las pérdidas son abundantes realizo un balance hídrico, registrando por último en la historia clínica del paciente. Puede pasar algún cálculo pequeño al conducto colédoco, el cirujano ingresa un medio de contraste yodado dentro de la vía biliar, se le saca una RX de toda la vía biliar y eso me muestra si hay o no cálculos en el colédoco, si aparece en la RX un cálculo en el colédoco, se cierra el conducto cístico y se abre el colédoco, se extrae el cálculo y se deja un drenaje dentro del conducto colédoco el cuál comunica con el exterior a bolsa colectora para
controlar su gasto; debo prevenir la peritonitis: DRENAJE DE KERT es un tubo en T donde el sector de la T está dentro del colédoco y el resto al exterior a bolsa colectora.
.
DRENAJE SUB.HEPÁTICO (debe venir líquido serohemático propio de la herida
operatoria)
DRENAJE DE KERT (debe venir bilis) y se retira en un tiempo relativo el tubo de Kert debe ser de material de goma, el drenaje se debe retirarse a los 21 días del post.operatorio. (Aprox.)El tubo de Kert se comienza a pinzar alternadamente hasta que el paciente comience a tolerar la ingesta, una dieta blanda hipercalórica, hiperproteica
(según requerimiento y prescripción del dietista).

Sintomatología de litiasis
Tiene episodio crónico y agudo
Colicistitis (litiasis de pequeño tamaño se puede tener otra patología
asociada y consecuente:
Pancreatitis.

PANCREATITIS
Enfermedad con episodio agudo y grave

ETIOLOGÍA
Se produce por cálculos, obstrucción del colédoco (el 80% se produce por litiasis) generando una obstrucción en el conducto colédoco que termina obstruyendo el conducto pancrático: inflamación, rotura y pasaje enzimático al páncreas.El aumento de la fosfatasa alcalina y transaminasa (paraclínica: enzimograma hepático)El alcohol excesivo lleva a una sobrecarga del páncreas generando una pancreatitis sumado a una ingesta rica en grasas. Las enzimas pancráticas degradan las grasas, en la pancreatitis estas enzimas degradan su propio páncreas y lo destruyen.Factores vasculares. Destrucción del sector formador de Insulina (hormona reguladora de glicemia) la cuál produce una alteración de la glucosa en sangre y en conjunto patológico hace de la pancreatitis una patología grave.La gravedad es lo que impulsa a que estos pacientes sean intervenidos quirúrgicamente, aún en la microlitiasis que potencialmente pueden terminar afectando el páncreas.
“Los cálculos NO se disuelven”, no se rompen no hay medicación para
eliminarlos, solo la cirugía es efectiva.Cirugía laparoscópica es la más frecuente actualmente de bajo costo, menos invasiva y de internación post.operatoria corta, se utiliza por ejemplo para la Cirugía de litiasis
CLINICA
Inflamación del páncreas.
Dolor centroabdominal por encima del ombligo (agudo, importante y en barra: llega casi a hiponcrondrio izquierdo).Vómitos con bilis abundante y persistente (color oscuro, verdoso y con gusto amargo) que proviene del duodeno, si el vómito es ácido proviene del estómago, vómito con sangre (hematemesis), vómito borrasio que viene del intestino delgado (yeyuno e ileon) color amarronado y vómito fecal directo (con materia fecal con las mismas características en olor y color).En la pancratitis por estar irritado genera vómitos biliosos en comunicación con el duodeno.Puede tener detención del tránsito digestivo generando distensión abdominal. Síntomas de gravedad son la disnea (dificultad para respirar), cianosis (color azulado de la piel por la falta de oxígeno a los tejidos), pasa a ser
un proceso patológico general llevando al paciente a una SEPSIS con una consecuencia final de SHOK. (culminando desde un intermedio hasta un CTI)

PARACLINICA
AMILASEMIA (vemos amilasa en sangre la cuál está aumentada)
CALCEMIA (va a tener una Hipocalcemia)

RX.ABDOMINAL
ECOGRAFIA ABDOMINAL (es lo primero que se pide)
TAC (tomografía computarizada) requiere de una paciente que esté estable
basalmente.
TAC DE ABDOMEN ( para ver características del páncreas y si hay disfunción
del parénquima)

TRATAMIENTO
Colocación de SNG (sonda nasogástrica) le voy a evacuar todo lo que exista en el tubo digestivo alto y que no puede expulsar por sí solo principalmente evacuar los vómitos.
Nada vía oral (NVO).
Calmar el dolor con una analgésico mayor (OPIACIOS): demerol, el dolor es intenso porque está ubicado en el plexo solar.Puede necesitar cirugía inmediata: colicistectomía (extirpación de vesícula), placa intraoperatoria (colangiografía intraoperatoria); porque se
presume que dentro del colédoco hay algún cálculo.COLANGIO (sacar una placa por un medio de contraste).Se puede hacer una colangiografía en el post.operatorio en aquel paciente que tiene solamente un tubo de kert. (colangiotranskert).Puedo llegar a tener que sacar parte del páncreas (PANCREATECTOMIA).La función de la amilasa se puede controlar con dieta, la función endocrina no se puede controlar, va a tener una alteración de la glicemia por la disfunción de la insulina (hormona reguladora de glucosa en sangre que se sintetiza en los islotes del páncreas exócrino).



TUMOR DE PÁNCREAS
Es una neoplasia poco frecuente pero muy agresivo, cuando dan síntomas ya
están avanzados.Se producen fundamentalmente en un 80-90% en la cabeza del páncreas, topográficamente por detrás de la cabeza del páncreas pasa la vena porta y el colédoco (ambos comprometidas) junto al plexo solar, por lo tanto va a tener un dolor incontrolable.
Son tumores de muy mal pronóstico con alta incidencia de mortalidad (media
de 6 meses de vida).El tabaquismo aumenta el doble la predisposición de adquirir tumores de páncreas, dietas ricas en grasas, alcohol, se dan más frecuentemente en hombres, la diabetes, etc.

HISTOLOGIA
Se originan en una glándula (epitelio escretor) por lo tanto va a ser un
ADENOCARCINOMA (todo epitelio que tiene función de secreción) son el 90% de los tumores. Los tumores secundarios (METASTASIS) son los que tienen origen en otro
epitelio.

CLINICA
Cuando crece el tumor obstruye el colédoco, tapa completamente el conducto colédoco (estado crónico), por lo tanto la bilis no pasa hacia el intestino, las materias fecales van a tener un color blanco (acolia), la bilis que no puede salir, pasa a la sangre generando hiperbilirrubinemia provocando un color amarillo verdoso en la piel, mucosas y esclerótica (ictericia).Posteriormente a la ictericia provocada por la obstrucción del colédoco al pasaje de bilis el paciente comienza a tener un episodio con prurito (picazón generalizada).

Como es un estado crónico de la patología NO PROVOCA FIEBRE (ictericia fría): signo que nos da un probable tumor de cabeza de páncreas.El prurito generalizado en estos pacientes aparece en etapas crónicas y finalizada.Tambien agregan ASTENIA (desgano), ANOREXIA (falta de apetito) llevando a adelgazamiento.Se palpa la vesícula pero no tiene dolor.

PARACLINICA
Funcional y enzimograma hepático (están ambos elevados)
Ecografía abdominal
Tomografía computarizada de abdomen (me permite saber la extensión del tumor, observo si lo puedo sacar, para ver si hay ganglios circundantes los cuáles son metástasis (tumor evadido).

TRATAMIENTO
En aquellos que puede extirpar el tumor, le hago una PANCREATECTOMIA
(extirpo la cabeza de páncreas) junto a una DUODENOPANCREATECTOMIA (extirpo
duodeno y páncreas), al tocar el duodeno corto tubo digestivo y tengo que suturar el tubo digestivo (el paciente debe tener niveles normales de proteinemia, pidiéndole en el preoperatorio con un PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO).Como estos pacientes tienen, astenia, anorexia y adelgazamiento en el preoperatorio debo darle una dieta hiperproteica mas hipercalórica, y si lo requiere a través de SNG (alimentación enteral) para obtener condiciones óptimas para la cirugía mayor. A veces aplico radioterapia y quimioterapia en preoperatorio y a veces en el post.operatoria, pero por el dolor en plexo solar este tipo de tratamiento es solo paliativo no curativo: (le aumento la calidad de vida).

EQUINOCOCOCIS HEPÁTICA
QUISTE HIDATICO (QH)

Se ve frecuentemente en nuestro país, esta patología ha ido disminuyendo al igual que su contaminación. El ser humano es un huésped intermediario, al igual que la vaca, los cerdos
y la oveja (¡¡no le den achuras crudas a un animal!!), el perro inicia el ciclo patológico.
El hombre se contamina a través de las materias fecales contaminadas excretadas por el perro en las verduras que ingerimos, otra vía de contaminación es la mala higiene ambiental y se da a través del contacto directo con el animal enfermo. El equinococos (huevos) ingerido a través del alimento, éste llega al intestino, pasa a la sangre y es absorbido a nivel del duodeno, llega al hígado a través de la vena porta, pasa por el corazón y de ahí a la sangre, pasa por el pulmón llega al corazón de nuevo y a través de la aorta se reparte a través de la circulación sistémica.HIGADO Y PULMON son los órganos directamente más frecuentemente afectados por el QH.Las complicaciones del QH es el estado de mayor gravedad, es una enfermedad que en su mayoría en el hígado son quistes únicos: Primarios: llegó el huevo (equinococos) y formó el QH. Secundario: de un primario roto provocó varios quistes. El índice de mortalidad por las complicaciones es entre un 5 y un 10% (la
muerte se da por una patología benigna).El crecimiento de un QH crece 1cm /año (aproximadamente).La mayoría de las veces cuando aparece un QH hepático tengo que pensar en que también puede haber uno en el pulmón porque solo el 50% del quiste se queda en el hígado.

LAS ETAPAS EVOLUTIVAS
Por un lado el parásito reacciona frente al cuerpo creciendo en tamaño el quiste, y la reacción del cuerpo hacia el parásito forma una capa (una cápsula), adentro del quiste está el parásito inicial conteniendo ecólisis (partes de parásitos activas que toman contacto con el intestino más el líquido que los contiene).
Las complicaciones:
Ruptura del quiste, provocando peritonitis, formando otros quistes (siembra de todo el peritoneo)Compresión por su crecimiento (en la vía biliar y en la vena porta: hipertensión portal)Infección de la pared del parásito: fiebre en aumento y dolor en hipocondrio
derecho.

DIAGNOSTICO
Exámen físico completo
Interrogatorio: interesa donde vive, como vive, con quién o dónde vivió, condiciones ambientales donde vive y antecedentes familiares de QH.

PARACLINICA PREOPERATORIA
Ecografía de abdomen. Tomografía computarizada (ver tamaño, ubicación, si se puede sacar y si está pegado a la vena porta). Resonancia magnética y centellograma (NO SE USA en nuestro medio).Estudios inmunológicos (para investigar reacciones alérgicas): Arcocinco
busca un QH en sufrimiento

TRATAMIENTO
Si el QH es pequeño, le puedo dar un antiparásito (mebentasol (mensol) o abetasol.
Si el QH es grande, debo hacer cirugía con extirpación completa del quiste, con cuidados que no se rompa, el cirujano saca todo lo que está adentro del QH introduciendo una solución salina hipertónica (agua oxigenada: no se aplica porque genera gas a través de la espuma), aplica la solución salina para inactivar el QH, y lo evacúa completamente: QUISTECTOMIA.
Cuando no se puede extirpar todo el quiste realizo una QUISTECTOMIA PARCIAL, cuando es tan grande el quiste extirpo una mitad del hígado haciendo una resección de parénquima para no provocar roptura del QH.

HERNIA HIATAL

SINTOMATOLOGÍA
Regurgitación (el reflujo llega hasta la cavidad bucal).Disfagia (dificultad para deglutir)
Pirosis (ardor que sube y baja a nivel esofágico tipo quemazón) provocada por el HCL proveniente del estómago. Eructos (por tener abierto el cardias y por lo tanto el gas del estómago sale)Estenosis esofágica provocada por el reflujo de HCL ulcerando la mucosa del esófago. Estos pacientes no toman bebidas con gas por dichos síntomas que provoca la
hernia hiatal. Como el esófago tiene un epitelio estratificado sin queratina, si éste epitelio se ulcera al poderse modificar puedo generar la aparición de un cáncer. Se ulcera el esófago por el RGE provoca un sangrado (hematemesis) con un sangrado importante en el tubo digestivo alto. El RGE provoca síntomas respiratorios: pasa parte del contenido gástrico hacia el aparato respiratorio provocando una microaspiración, razón por la cuál se debe indicar un reposo en cama a 45º (posición fowler completa).
TRATAMIENTO
Dieta: evitar irritantes y estimulantes gástricos (mate, te, café, cigarros, no picantes, no bebidas muy calientes o muy frías y nada de bebidas con gas).Alimentación fraccionada (poca cantidad a mayor frecuencia)Medicación:domperidona (domper) son antiheméticos (evitan los vómitos) Primperan, Protectores gástricos (antiácidos)

El tratamiento quirúrgico: se puede hacer por vía laparoscópica (frecuente en cirugía biliar y gástrica), no es una cirugía invasiva y de bajo costo, con un post.operatorio corto entre 36 a 48hs de internación.

DIAGNOSTICO
Radiografía con contraste ( EGD: esófago-gastro-duodenografía )
Fibroscopia (EGC: esófago-gastroscopía )

PATOLOGÍA MALIGNA
CARCINOMA ESOFÁGICO
Es más frecuente en hombres, la edad a partir de los 60 a 80 años (aprox.).

ETIOLOGÍA
Irritación crónica sostenida del epitelio, un cambio en el epitelio que lleva a la patología neoplásica, cuyos factores que producen ese cambio: alcohol, tabaquismo, tomadores de mate con agua muy caliente la cuál provoca irritación en la mucosa esofágica.En uruguay existe una mayor incidencia de tumores de esófago por los hábitos utilizados.Lesiones pre-malignas: atalasia (ausencia de peristaltismo esofágico que provoca la inhibición de la contracción fisiológica del órgano), hernia hiatal con RGE, esofagitis por radiación provocada por la Radioterapia, quemaduras por cáusticos (queroseno, HCL).Como es un epitelio poliestratificado plano el del esófago no es un adenocarcinoma el tumor porque no es excretor, por lo tanto es un tumor CARCINOMA ESCAMOSO porque se origina de un epitelio plano, se producen en el tercio medio inferior.

SINTOMATOLOGÍA
Disfagia (dificultad para deglutir) progresiva, de leve, moderado hasta llegar a una disfagia a los líquidos, no hay dolor (no odinofagia), por una dieta inadecuada progresiva le provoca adelgazamiento, no puede deglutir sólidos y deben licuar toda la comida. Por encima del tumor se comienza a dilatar el esófago quedando depositado los alimentos ingeridos en la mañana: le provoca reurgitación, altosis (mal aliento por el depósito de los restos de comida) y adelgazamiento progresivo.Generalmente no padecen dolor (con ausencia de odinofagia).Le provoca HIPO por contracción diafragmática al estimular el nervio frénico el cuál inerva al diafragma.

DIAGNOSTICO
Tomografía (para ver la topografía del tumor)
EGD con contraste (esófago-gastro-duodeno con contraste)

PREOPERATORIO
Proteinograma electroforético (porque tiene deterioro de su estado general y adelgazamiento)Cirugía: le saco todo o parcial del esófago y lo sustituyo por un sector del
intestino (colon, yeyuno, íleon o sector de estómago).

VARICES ESOFÁGICAS
Son dilataciones de los plexos venosos ubicados en le tercio inferior del esófago (debajo de la mucosa) y se presentan en la hipertensión portal como en la cirrosis.

Complicaciones
Sangrado por las venas dilatadas que al pasaje de los alimentos o por el reflujo desde el estómago hacia el esófago, el paciente va a tener un sangrado digestivo alto (hematemesis), se coloca una SNG con balón que se insufla cuando llega a las dilataciones comprimiendo el pasaje de sangre.

ULCERAS GASTRODUODENALES
ULCERAS CRÓNICAS
Se pueden transformar en patologías malignas, irritando a la mucosa gástrica, el cigarro irrita y aumenta la acides del estómago provocando una mayor secreción de HCLprovocando una lesion ulcerada en la mucosa del estómago.Existen factores genéticos predisponentes a las úlceras crónicas, hay estudios de grupo sanguíneo 0 las cuáles provocan mayor incidencia de úlceras duodenales.El uso masivo de medicación como la aspirina o novemina provoca una predisposición a las úlceras, alcohol y café tambien generan carga genética.Los fenómenos psíquicos (estrés, hiperdinámismo) tienen un componente genético a las úlceras.La hipoxia (falta de O2 a los tejidos) o la isquemia (disminución de perfusión sanguínea oxigenada) pueden llevar a la presencia de úlceras.La aspirina (ácido, acetil, salisílaco) es una medicación que al tener muchas funciones: analgésico, antinflamatorio, antipirético y antiagregante plaquetario puede provocar hemorragias digestivas generando una mayor incidencia de las úlceras gástricas no favoreciendo la coagulación sanguínea favoreciendo el sangrado.

ULCERA DUODENAL
Aumenta la secreción ácida, al tomar contacto con la mucosa, la lesiona y provoca la úlcera en la primera porción del duodeno (BULBO DUODENAL).Provoca un vaciamiento gástrico muy rápido, el duodeno no logra neutralizar el ácido y produce las lesiones.Tabaco y alcohol tambien inciden directamente lesionando la mucosa duodenal.

ULCERA GÁSTRICA
Su mecanismo es mixto, le eroción la produce el reflujo de jugo pancrático desde el duodeno hasta el estómago produce eroción de la mucosa del estómago, el mucus es barrido por el reflujo biliar desde el duodeno y después que queda descubierta la mucosa, el ácido propio las atacas y barro la protección del estómago. El 95% de las úlceras gástricas se producen en la curvatura menor son patologías benignas.Las clasificación de Jonson las clasifica en tipo 1, tipo 2 o tipo 3, le sirve al médico esta clasificación sirve para determinar la conducta sobre el paciente si requiere o no cirugía.La úlcera gástrica tipo 3 se da en el estómago, el duodeno y gastritis erocidia.La patología benigna del estómago la trata el gastroentorólogo y si requiere cirugía el cirujano.El enterobacterpilori es una bacteria que está en el estómago (pacientes mejoraban con antibioticoterapia) por lo tanto este germen ataca al mucus y favorece la acción del ácido sobre la mucosa y evita que se protega de lo
que es el aumento de la cantidad de ácido, hay un 90% de colonización en el antro gástrico y en el bulbo duodenal (primera porción del duodeno) de este tipo de bacteria. Cuando hacen una esndoscopía se le hace una biopsia para ver si el paciente tiene este tipo de germen y predecir si va requerir antiobioticoterapia: amoxicilina (amoxidal).Este tipo de bacteria se transmite a través del mate por la saliva, hace a favorecer la aparición de una úlcera gástrica.

ULCERAS POR ESTRÉS
Muchas veces son graves, pueden sangran matando al paciente por el sangrado abundante.
Se producen en cirugías mayores, en resecciones de órganos, politraumatizados, etc.
Se destruye la barrera de protección produciendo la eroción y posterior sangrado.Pueden dar gastritis superficiales.La principal fuente de úlceras se dan en el ANTRO PILORICO
Las úlceras tienen mayor incidencia en hombres entre los 20 y 40 años.Pueden ser agudas o fundamentalmente crónicas las complicaciones de éstas pueden provocar una patología maligna.

CLINICA
La úlcera duodenal es una úlcera crónica, frecuente en hombres, puede tener períodos asintomáticos, dolor en epigástrio en sector derecho, se alivia con las comidas (tiene dolor, tiene hambre, come y se alivia), el paciente toma lácteos como leche y se alivia, posterior al desayuno se alivia y aparece el dolor al mediodía, son síntomas claves de úlcera duodenal.
Pirosis (ardor retroesternal: en el esófago) se produce la presencia de las úlceras en la primer porción del duodeno (bulbo duodenal).
Estas úlceras son agudas o crónicas.El índice de mortalidad esta dado por las complicaciones de la úlcera (principalmente por el sangrado: hemorragia digestiva alta).

ULCERA JOVEN
Es un sector ulcerado que no tiene fibrosis en la mucosa, no es una mucosa dura
ULCERA CALLOSA
Hay sectores fibrosos alrededor, porque es una úlcera crónica que sangró y volvió a sanar reincidiendo nuevamente.En la endoscopía se observa todo este tipo de tipografía patológica.

ULCERA GÁSTRICA
Paciente mayor de 50 años, preguntar sobre dieta actual, hábitos alimenticios, antecedentes familiares, cantidad y calidad de los alimentos ingeridos.Dolor en epigastrio sector medio (estómago).Hay saciedad temprana (se llena rápidamente).Náuseas y vómitos. Son pacientes muy delgados físicamente por temor al comer, se levantan sin dolor pero durante el día el dolor aperece progresivamente a través de la ingesta inadecuada, cigarro, alcohol y estimulantes irritativos (mate, te y café). La parte del estómago que tiene mayor secreción ácida es el fundus secretada por las células caliciformes de la mucosa gástrica (células secretoras de HCL)

PARACLINICA
Rutinas: hemograma, glicemia, crasis sanguínea, ionograma. La intervención por una úlcera termina en una intervención quirúrgicaEGD (esófago gastro duodeno): con contraste me confirma la presencia o no de la úlcera, su ubicación, cantidades, me aporta signos de úlcera joven o crónica. Este estudio requiere preparación previa (líquido blanco para el
contraste) y al colocarse el paciente debe estar decúbito lateral izquierdo para prevenir la aspiración del vómito.EGC (esófago gastro-duodenoscopía): quiero ver si hay el enterobacterpilori a través de una biopsia la cuál me sirve para descartar la presencia de una
neoplasia.Quimismo gástrico (estudio de la cantidad de acidez del jugo gástrico a
través de la SNG y su posterior aspiración del jugo gástrico).El pronóstico va a depender del tipo de úlcera que tiene y del tipo de tratamiento que requiera.La sensibilidad y especificidad voy a tener el diagnóstico de úlcera.

COMPLICACIONES
Una de la más grave es la hematemesis (sangrado en el vómito) y melenas (sangre oculta por las materias fecales proveniente del tubo digestivo bajo, al irritar el intestino provoca diarreas, evacúa sangre y esto me habla de una úlcera grave de urgencia.Estenosis (la úlcera sangra, se cura y vuelve, la fibrosis provoca disminución del calibre del órgano y se da fundamentalmente a nivel del píloro generando “síndrome pilórico”: náuseas, vómitos, vomita de noche o lo que comío hace dos días porque tiene cerrado el píloro.
Otro tipo de complicación es la perforación, se perfora la pared del órgano provocando una peritonitis por perforación de una úlcera.La neoplasia consecuencia de una úlcera crónica





TRATAMIENTO MEDICO
Protectores gástricos: Gelal (Hidróxido de aluminio) pero provoca constipación (disminución de la evacuación intestinal): contraindicados en ancianos. Gelal magnesio tiene la posibilidad de no dar constipación ingeriéndolo en la fase pre-prandial (antes de las comidas) Ranitidina (inhibidor de la secreción gástrica) Famotidina (antiH2, Inhibidores de la secrec.gástrica bloqueando la bomba de hidrogeniones: lanzoprazol, omeprazol. Amoxicilina (ATB.) Si tiene el enterobacterpilori)*dieta

QUIRÚRGICO
Se realiza solamente cuando el paciente no responde a un tratamiento previo bien realizado.
Gastrectomía subtotal (resección de parte del estómago o todo el estómago colocando un sector de intestino que funciona de reservorio pero no va a tener el FACTOR intrínseco generando la ausencia de vitamina B12 no absorviendo el hierro y consecuencia final provoca una anemia.Vagotomía (corto parte del nervio vago: solo las ramas de la cúpula gástrica que son las que producen la secreción ácida): vagotomia selectiva.

CANCER DE ESTOMAGO
Muchas veces es un tumor avanzado, su incidencia a disminuido, mayor efectividad en los tratamiento, la relación de género es de 2:1 (hombres-mujeres), el país de mayor incidencia es Japón provocada por la ingesta de arroz en abundancia y almidones. Uruguay la incidencia es de 27pacientes /100.000 hab.La incidencia mayor en grupos sociales los tienen en grupos sociales bajos, influyen los hábitos alimenticios y la cantidad y calidad de los alimentos.Factores dietéticos y ambientales: el alto consumo de sal en las comidas,
favorece la aparición de cáncer de estómago.Los nitratos (derivados de los conservadores) transformándose en aminas generando tambien cáncer de estómago.Factores genéticos: pacientes del grupo sanguíneo A, antecedentes familiares de cáncer gástrico.

LESIONES PRE-CANCEROSAS
Anemia perniciosa. Posterior a una gastrectomía subtotal (requiere previa endoscopía de
control).Gastritis crónicas reiteradas. Úlceras crónicas no tratadas. Pólipos gástricos (son benignos en su mayoría)

PATOLOGÍA
Generalmente son ADENOCARCINOMAS (son glandular: secretores).Se originan de las células productoras de mucus.
PAPILARES
Crece hacia adentro del estómago
FULLINOSO
Secreta abundante mucus
EN CELULAS EN ANILLO DE SELLO
Son polidiferenciados o indiferenciados, muy agresivos, provocan metástasis,
aparición por encima de los 50 años de edad en el paciente




CANCER GÁSTRICO:
TEMPRANO: tipo 1, tipo 2 y tipo 3: la mucosa se ve protuída, superficial con alteración en el color, o escavado como úlcera a traves de una endoscopía y lo detecto en el paciente que viene a controlarse.

AVANZADO: invade toda la pared del órgano, lo hace más rígido, no tiene evacuación , se encuentra ya con metástasis extendiéndose por vía hematógena con pronóstico de curación menos del 20% de sobrevida.

SINTOMATOLOGÍA
El cáncer temprano puede ser asintomático, y lo descrubro por un estudio de krinin hay que valorar costo-beneficio para realizarlo.Dolor en epigástrio, dolor vago, no importante. Sensación de plenitud precoz (se siente lleno por el tumor interno). Náuseas y repugnancia selectiva a determinados alimentos (ej. comer carne o fumar un cigarro).Al exámen físico no aparecen sígnos.

El cáncer avanzado, aparece pérdida de peso: requiere proteinograma electroforético en el preoperatorio.El dolor abdominal puede ser agudo o crónico.

Síntomas agregados: Disfagia (ubicada en el fundus provocando cierra del cardias)
Vómitos (en el antro, impide el pasaje de los alimentos al duodeno: síndrome pilórico.
Melenas (sangre oculta en el tubo digestivo bajo: sangre roja con las materias)
Adelgazamiento
Aparición de anemia (disminución de eritrocitos en sangre)
Anorexia (disminución del apetito)
Alteración en los hábitos intestinales (estreñimiento o diarreas)
Ascitis (acumulación de líquido en la cavidad peritoneal) provocado por la secreción de líquido que forma el tumor
Disnea (dificultad respiratoria)
Metástasis en higado y/o pulmones

PARACLINICA
Proteinograma electroforético
Hemograma
Crasis sanguínea
Estudios especiales:el CEA (antígeno carcino embrionario: es un marcador tumoral (su alteración me confirma la presencia de un tumor) me sirve como diagnóstico y para el seguimiento. Radiología: EGD (esófago-gastro-duodeno) con contraste. Endoscopía digestiva me permite hacer una biopsia Tomografía me permite ver si tiene ganglios o no

ESTADIOS TUMORALES
T (tumor)
G (ganglios linfáticos)
M (metástasis)
“Me sirven para realizar el pronóstico de los tumores”

TRATAMIENTO
ESTADIO TUMORAL: avanzado o temprano
TIPO CELULARES: diferenciado o indiferenciado
CURATIVO (11% de mortalidad) O PALIATIVO (1%sobrevida)
Mortalidad y morbilidad (factores que llevan a la muerte del paciente) es
muy alta
GASTRECTOMÍA TOTAL

PATOLOGÍA DE COLON

BENIGNA:
DIVERTICULOS : “mucosa de colon que sale hacia fuera del colon y está recubierta solamente por peritoneo, no tiene capa muscular y provoca alteración en la motilidad intestinal y en la dieta”.

DIVERTICULOSIS
Es tener divertículos

DIVERTICULITIS
Inflamación de los divertículos

DIVERTICULOSIS COLONICA
Afecta a personas por encima de los 45 años de edad, por ser una enfermedad provocada
por los hábitos alimenticios: dieta pobre en fibras, ricas en proteínas, van a tener diverticulitisentre un 10 y un 25% de los pacientes.Fundamentalmente aparece dolor en la fosa iliaca izquierda (sector de menor espesor intestinal) la mayor parte de los divertículos se dan en el colon izquierdo.

COMPLICACIONES
Cada bolsita hacia fuera de la mucosa del colon significa un divertículo, y al llenarse de materia fecal provocando divertículos con bacterias adentro, gases, mucus, se infecta generando una diverticulitis (infección e inflamación de los divertículos).Los divertículos infectados, se necrosan, y luego se perforan saliendo materias fecales hacia la vacidad peritoneal provocando una peritonitis fecaloidea.El paciente debe comer mas fibras para aumentar el tránsito intestinal y provocar materias blandas.El proceso patológico se da con: edemas, necrosis y perforación de la pared del divertículo.

DIAGNOSTICO
Historia clínica: dieta habitual, episodios de movilización intestinal, hábitos alimenticios, características de las materias.Dolor en fosa iliaca izquierda (93-98%).Cuadro agudo de diverticulitis: aparece fiebre con inflamación colónica, la cuál provoca edemas y genera salida de liquido, no absorve el agua generando las diarreas en la fase aguda: en el paciente que tiene diverticulitis. Disuria (ardor para orinar) fundamentalmente aparece en la mujer por la cercanía del colon con el uréter o la vejiga.Polaquiuria (frecuencia urinaria con poca cantidad) por colon inflamado e irritado ubicado por encima de la vejiga cuyo divertículo se puede perforar a la vejiga (fístula) provocando materias fecales en la orina (fecaluria)
Son de aparición rara la diverticulitis en el colón transverso y en el ciego.
DIAGNOSTICO
Perforación del divertículo provocando una peritonitis.Puede perforarse hacia un órgano (fístula entre el colon y la vejiga).Todos los órganos circundantes rodean el foco infeccioso, el cuál aparece rodeado de asas intestinales, la palpación me habla de una tumoración pero
tengo que descartar que no sea un NEO de colon.Pueden haber otras fístulas: entre ellas a la vagina generando expulsión de materias fecales por la vagina (menos frecuentes por supuesto)

PARACLINICA
Ecografía: me orienta hacia el diagnósticoRadiografía simple de abdomen RX.TX.
Cólon por enema con doble contraste de bario: para ver todo el colon, si hay divertículos, o si hay un tumor, el contraste se introduce en los divertículos y debe ser muy acuoso.
Fibrocolonoscopía
Tomografía a aquellos que presentan complicaciones para descartar un NEO de colon, se ve un engrosamiento de la pared del colon provocada por el estreñimiento intestinal, cuyo colon debe hacer mayor resistencia para expulsar las materias atrapadas en los divertículos.
PREPARACIÓN COLONICA
Dieta rica en fibras
Enemas
Laxantes
Antibioticoterapia (reduce la cantidad de gérmenes del tubo digestivo)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando conjunto todos los síntomas para descartar lo que no tiene el
paciente:
Pielonefritis (infecciones urinarias)
Salpingnitis (infección de las trompas de Falopio)
Cáncer de colon (me puede dar diarreas o constipación)
Colon irritable (es aquella persona que moviliza el intestino muy
frecuentemente con materias fecales semilíquidas, con aparición de dolor)

TRATAMIENTO
MEDICO
Dieta en episodio de diverticulitis
Antibioticoterapia: Trimetopilsulfa (bactrim): para gérmenes aerobios gram neg.
Metronidazol: para gérmenes anaerobios gram pos.
Antidiarredicos que ataque las causas de la diarrea y la infección
Antiespasmódicos (buscapina)
QUIRÚRGICO
Extirpo el sector de colon: HEMICOLECTOMIA IZQUIERDASaco un pedazo de colon y le dejo una colostomía tipo Harman (apertura a exterior a bolsa colectora), cuando se desinflame el colon le saco la colostomia y anastomoso el colon desinflamado, eliminando la colostomía parcial.

Patologia quirurgica (ultima clase) falso o verdadero 6 opciones


Patología venosa de miembros inferiores, hay dos tipos:

Patología venosa superficial y el sistema comunicante (produce las varices)
Patología del sistema venoso profundo, donde la patología fundamental es la trombosis venosa profunda.

Dentro de la patología venosa tenemos un elemento q es causado por la patología venosa q son las ulceras de miembros inferiores, son patología mas representativa. Son muy difíciles de curar.
Hay dos grupos de ulceras de miembros inferiores las ulceras troficas y las no troficas. Las ulceras troficas son las producidas por patología venosa, son de origen venoso, se producen por q la patología varicosa determinaba un aumento de presión y un aumento del torrente de sangre venosa dentro de las venas superficiales, se produce un extravasado (salida del contenido de esas venas hacia el tejido celular, donde esta salida determinaba q los glóbulos rojos q salen luego se rompan y saca su contenido, es decir la hemoglobina q luego se divide y quedan los depósitos de hierro en ese tej celular , produciendo un aumento de la coloración en el tercio inferio trastornos tráficos. Y con el aumento de la presión provoca una disminución de la irrigación de ese tejido celular con lo cual disminuye el grosor y el tamaño del tejido celular. Entonces la piel se hace mas fina y es mas débil. Trastornos tráficos serian entonces: coloración aumentada del tercio inferior de pierna, disminución del panículo adiposo, desaparición completa, afinamiento del tercio inferior, etc.
El problema de la ulcera es q tiene muy poca irrigación y es muy difícil q sicatrise. Además con este tipo de ulceras encontramos otros problemas q además se pueden complicar, con infecciones, la mas frecuente es el germen estreptococo, comúnmente llamada erisipela (aureola roja alrededor de la herida, grande un proceso con un edema de miembro inferior).
La gente generalmente pone crema en estas heridas pero estas cremas terminan alimentando al germen. También se puede contaminar por el estafilococo meticulino resistente comunitario “samat”. La gente se lava con jabón bull dog el cual tiene gran cantidad de soda q favorece aun mas la infección. El lavado tiene q ser con jabón neutro. Si la herida tiene supuración abundante y a sido rápidamente evolutiva, puede tener un compromiso general pero lo mas posible q sea una infección por estafilococo, para ello hay q hacer un exudado. En estas heridas hay q tratar de evitar el yodo y el propolio. Estas heridas se solucionan solas con el tiempo, le pongas lo q le pongas, ahí q evitar la infección. También podemos encontrar miasis (gusanos), la miasis se sacan con éter, los gusanos tratan de respirar y salen, no intentar nunca de sacarlos a mano, porq la cabeza posee dientes q se adhieren a el tejido. Otra complicación son las dermatitis; alrededor de la herida se forma un enema; alteración superficial de la piel q muchas veces no es infecciosa pero si irritativa.
Las ulceras varicosas generalmente se encuentran, a nivel del miembro inferior en el sector de los maleolos, sector interno y externo donde comienzan las safenas, sector superior también en el tercio inferior.

Las otras ulceras son por isquemia, por falta de irrigación, por tanto son de origen arterial. La patología q provoca la alteración en la micro vasculatura? Diabetes, por tanto los pacientes diabéticos pueden presentar la arteriopatia periférica, microagiopatia, q entre las cosas q le da es ulceras en los miembros inferiores.este tipo de ulcera también se presenta en otro tipo de pacientes q no son diabéticos, pero tiene problemas vasculares mas graves como ser los fumadores arterioscleróticos. Estas son ulceras secas, y completamente isquemicas, salvo q se sobreinfecten, son ulceras q sangran poco, mojan poco, pero se agrandan dia a día.

Arteriopatia obstructiva crónica de miembros inferiores:

La arteriosclerosis altera el transito de la sangre. La arteriosclerosis posee dos causantes principales las dislipemias (aumentos de los lípidos en sangre q se depositan el las paredes de las arterias) y el cigarro. Son pacientes q se denominan “Panvascular”. Las arteriaclerosis se producen debido a ingesta de grasas durante muchos años la cual se va depositando en la capa media, esto provoca una disminución del calibre y al disminuir el calibre altero el flojo, y paso de un flujo laminar a uno turbulento, el cual roza mas y altera mas la intima arterial, por tanto la rompe. Y si rompo la intima de la arteria, se produce la liberación de sustancias q desencadenan la cuagulidad de la sangre y por tanto aumenta la cuagulidad en determinadas zonas, por tanto en esos sectores se depositan trombos q disminuyen el calibre. El cigarro lo q hace es q es un baso constrictor q disminuye el calibre arterial y además favorece el deposito de las grasas sobre los vasos. También puede ser por causas de tromboangiosis q son causas q no esta muy claro porq se produce, pero aumenta la cuagulidad de la sangre. También existen alteraciones locales, por traumatismos, etc.
*la arteriaclerosis provoca hipertensión arterial entre otras cosas, debido a q los vasos se hacen mas rígidos.
Además todo esto es favorecido por el estrés, también puede pasar q se desprenda la capa de arterota, debido al gran flujo, y va hasta q encuentre un vaso mas pequeño y lo tapa produciendo entonces una estenosis. También la placa de arterota se puede ulcerar y esto aumenta todo lo q es el sist de la cuabulacion y facilita la trombosis. La disección de la intima; es decir se desarma la arteria se rompió la intima donde esta la placa y el flujo de sangre comienza a chocar contra la rotura y entonces se mete entre la intima y la capa media, entonces desprende por la lesión sobre la intima arterial, esto pasa en todo tipo de arterias pero lo mas grave es el las arterias grandes.
Aneurismas: los aneurismas es una dilatación por lo tanto es mas débil la pared. Hay aneurismas congénitos, estos no son congénitos son adquiridos. Los lípidos se fijan mas fácilmente en los sectores de la arteria donde haya alteración del flujo, es decir donde las arterias se dividen. El sector mas importante q tenemos es, en el miembro inferior, la femoral común , superficial y profunda. Lo primero q la persona siente es frió, dif de temperatura, puede haber disminución del pulso, empieza a perder irrigación pequeña, por ello comienza la perdida del vello, se póne mas pálido, y luego aparece la disminución de la masa muscular, y es aquí cuando comienza el dolor. El cual comienza al caminar por q el músculo no tiene la sangre suficiente para oxigenarse correctamente, comienzan los calambres. A esto se le llama “claudicación intermitente”, esto es progresivo, cada ves con menos movimiento comienza el dolor, hasta el grado máximo, el dolor de reposo. El dolor de reposo lo podemos aliviar con los pies por debajo d la cama y durmiendo sentado en lo posible. También puede llegar a la completa claudicación, con la necrosis correspondiente, esta es una necrosis seca. Estos pacientes en este grado máximo terminan generalmente con amputaciones, esta patología es mas frecuente en hombres. En el examen físico de estos pacientes lo primero q ago para saber donde esta tapado palpo los pulsos femoral, poplíteo y pedio, y con la disminución de los pulsos voy a saber donde esta tapado. Tamb se pueden pedir exámenes; ecodopler común (el dopler mide alteración en el flujo de un torrente vascular), angiografía (contraste dentro del sist vascular). Tratamiento; el ideal es q lo agarre a tiempo, q no fume, buena dieta, poca carne y sin grasa, mas bien verduras (lechuga, tomate), disminuir cantidad de colesterol, medicamentos q disminuyan lípidos en sangre, q adelgace si el paciente es obeso y no tomar alcohol el cual favorece el deposito de las grasas. Medicación; como la placa favorece la coagulación de la sangre, le tengo q dar anticoagulantes (Buarfarina: choise) y antiagregantes (ácido acetil salicílico: aspirina, baferin, etc), y vasos dilatadores (generalmente β bloqueantes, a no ser q sea asmático, los beta bloqueantes pueden traer problema con la erección). Tratamiento quirúrgico; hay tres tipos tromboendaterectomia (me meto dentro de la arteria y saco los trombos, se realiza con sonda “fogati”), Baipas (puente a la obstrucción, este puente se puede hacer con venas (safena del miembro inferior), o sino uso material artificial cuando las extensiones son mas grandes), angioplastias (se aumenta el calibre (no hay corte es por vía endoscopia, se realiza con un catéter, se entra asta el lugar de la obstrucción y dejo un estén (malla metálica q se expande) esta se pega a la pared de la arteria y la expande)). El peligro del estén es q se expanda pero se desprenda q no quede fija, q comience a transitar. Aneurisma (dilatación localizada segmentaría de una arteria) es una patología q puede ser congénita o adquirida lo mas común es adquirida, las congénitas generalmente pacientes jóvenes 20 años, muerte súbdita. Esta dilatación hace q la pared sea mas fina y favorece complicaciones en esa zona. También podemos encontrar disección de las capas, lo q llamamos aneurismas disecantes, q son mas frecuentes a nivel de la aorta. También hay otras patologías q producen aneurismas como ser patologías infecciosas como la micosis (hongos en la circulación sanguínea), alteraciones en la pared de tipo traumático. Y tamb los aneurismas sifilíticos, infección sifilítica aguda. Y aneurismas hemodinámica (un sector de esa arteria tiene un aumento de la presión arteria).
De acuerdo a la forma de los aneurismas lo podemos dividir en fusiformes o saculares. Los fusiformes alteran toda la circunferencia de la arteria, los aculares no alteran parte de la circunferencia. En estos casos el tratamiento es diferente, el tratamiento depende del tamaño, del tipo de aneurisma, y principalmente se esta sufriendo o no la persona. Las complicaciones principales son, la fisura (puede o no salir contenido), la rotura (sale contenido?) y la trombosis. Ambas tres son agudas, son emergencia, porq si se rompe la aorta se complica. El dolor en la etapa aguda es centro abdominal, requiere cirugía urgente. En estas casos sustituyo todo el sector dilatado por un sector de prótesis artificial. La paraclinica de estos pacientes; lo primero q se pide es una arteriografía y un ecodopler (mide flujo y calibre) y después la tomografía computada (para ver la extensión, y me hace representación en 3D)













---CANCER DE MAMA---

Patología maligna de mama es uno de los tumores mas frecuentes en la mujer, son los q dan mayor morvilidad, el ideal es la detección precoz. Es un tumor maligno, pero de muy fácil diagnostico, es muy fácilmente palpable. Con un tratamiento precoz y adecuado estos tumores se curan. Es uno de los primeros tumores donde se a estudiado toda la parte genética y la historia hereditaria familiar q tiene gran importancia.
Lo q se sabe actualmente es q son tumores q tiene una duplicación entre los 100 a 300 días. Son de lento crecimiento. Hay q considerar q la mama no es un órgano utilizado únicamente en la lactancia, sino q es un órgano q interviene en muchas mas funciones, entre ellas lo q respeta a la estética y a la propia feminidad de la mujer, por tanto es muy importante el apoyo psicología en el post-operatorio.
Cuando el tumor llega a un centímetro ya lleva 7 años de evolución y recién allí podemos llegar a palparlo. Para evitar esto es recomendable realizar tomografía de control. Y el papanicolao es básico. A partir de los 35 años comienza en la mama una involución desde el punto de vista general en esa mama. Esta involución quiere decir q hasta la menopausia la mama va a ir adquiriendo mayor cantidad de grasa y menor cantidad de glándulas, mayo cantidad de tejido fibroso y menor cantidad de glándulas. Por lo tanto la regeneración celular comienza a sufrir alteraciones. Y este cambio puede llevar a la aparición de tumores de mama. Lo q aparece es hiperplasia celular (aumento de la cantidad de células; y una de ellas mal formada puede llevar a la formación del tumor), fibrosis, adenosis (aumento de la fibrosis localizada) q luego se sustituye por tumor. En el hombre va la probabilidad de un 0.1 a un 1%, pero en el hombre es MORTAL y rápidamente evolutivo. El cáncer de mama en la mujer aparece comúnmente luego de los 35 años (pico máximo de los 35 a los 45), eso no quita q aparezca antes. Estos tumores se caracterizan por crecer a influjo de la hormona femenina (estrógenos). La historia reproductiva de la mujer es muy importante, si amamanto o no a su hijo, trastornos hormonales, etc. La castración de la mujer (o-oforectomia), es muy buena para disminuir los estrógenos, la cual puede ser quirúrgica, radioterapica, o farmacológica. Las características reproductiva q se asocia mas con el cáncer de mama es fundamentalmente la edad de la mujer, edad del primer embarazo, y fundamentalmente la cantidad de años de vida reproductiva (menarca muy temprana y menopausia mas tardía, es decir mas años con niveles hormonales). La historia familiar tamb es importante, si hay cáncer de mama en la familia (hermanas, madre), hay familias enteras q mueren de cáncer de mama, cada generación lo tiene a edad mas temprana. Lo q generalmente esta alterado es la proteína p53 (alteración genética), el p53 es como un portero dice cual pasa y cual no pasa del ADN, el supuestamente deja pasar a los q están bien formados, pero si anda mal entra cualquiera (es como un portero mamado).este gen esta presente en los tumores de mama, de colon, de riñón y tamb en los tumores de vejiga. Los anticonceptivos orales no tienen influencia en incidencia de cáncer de mama, porq los anticonceptivos actuales son microdosis. Si es importante cuando la paciente ya tiene cáncer de mama. El exceso de alcohol y tabaco esta relacionado con la aparición de cáncer de mama. También afecta q tenga historia de hiperplasia benigna de mamas lo q le llaman los nódulos benignos la fibrosis de mama, si estuvo expuesta a radiaciones. El riesgo se reduce con el consumo elevado de fibras es decir las dietas naturales y la lactancia (pero ahora se sabe q no tiene influencia). El diagnostico del medico lo ara a través de diagnostico por imagen y a través de técnicas de biopsia. Primero observo (la forma, si son simétricas, la posición del pezón, si el pezón esta o no umbilicado (retraído hacia adentro), si hay deformaciones, si alguna cae mas q la otra, si hay secreciones, si hay alteraciones de color, etc), luego palpo. Para la palpación hay q tener en cuenta q la mama se divide en 4 cuadrantes, dos cuadrantes externos y dos internos. Lo primero q le pregunto al paciente es; tiene dolor?, se noto alguna tumoración?, tiene algún tipo de secreción por el pezón? (esta puede ser transparente o con sangre). Hay mujeres q nacen con el pezón retraído. El mejor momento para realizar este examen, es una semana después de terminado el ciclo menstrual, porq disminuye la tensión mamaria. Expresión mamaria: es apretar la glándula para q salga secreción. Las tumoraciones malignas generalmente son fijas, pétreas, muy duras y pueden estar fijas al pezón y se mueven junto con el y generalmente no producen dolor. Las adenosis q son fibrosis de sectores mamario generalmente dan dolor durante el periodo ovulatorio. Se pueden hacer dos tipos de diagnostico por imagen; ecografía mamaria y mamografía. La ecografía sirve para evitar las radiaciones de la mamografía, pero el problema es q hay q saberla interpretar correctamente, lo cual no es fácil. La mamografía es una placa de la mama, aquí vemos la glándula q puede tener mayor o menor cantidad de fibrosis, se ve tamb la cantidad de tejido adiposo y se pueden ver calcificaciones. La presencia de microcalcificaciones puede ser q halla tumor de mamas. La mamografía se puede complementar con un estudio es llamado galactografia (se introduce contraste por los conductos galactosas (conductos del pezón), aquí podemos ver si hay conductos oprimidos y podemos ver el contorno de alguna tumoración). Si encontramos microcalcificaciones (pero no se palpa), hacemos estudios de “arponaje”, se punciona el sector de la glándula q tiene esa alteración y se deja puncionado para q cuando se valla a la cirugía el cirujano saque solamente eso. Ósea el arponaje se realiza previo a una cirugía en secciones no palpables. La ecografía nos sirve para ver en primer lugar si hay una tumoración segundo si es quistica (los quistes pueden ser o no tumores) o sólida la tumoración, además me va a decir si la mama es quistica o sólida. Los ganglios linfáticos de la mama van a los ganglio de la axila. Cuando los quistes son palpables se puncionan y se saca un trozo, vemos q tipo de células sacamos y el liquido q sacamos (este liquido nos va a decir si es un tumor o un quiste simple). Los tumores se clasifican en tumor, nódulo, ganglios. El tratamiento; lo mas frecuente es cirugía (sacar el tumor, sacar los ganglios), cuadrantectomia le saco un cuadrante, también le puedo sacar la mitad de la glándula mastectomia parcial, o le puedo sacar toda la glándula llamado mastectomia radical, q implica, sacar los ganglios (tanto en total como parcial y en las cuadrantectomia también). También le podríamos hacer radioterapia y quimioterapia (“ayudan” se hace después de la cirugía). La sobreviva a los 5 años es muy buena para los estadios uno (tumor pequeño, no palpable, sin extensión a los ganglios, ni metástasis), pero cuando es un estadio 4 (es decir un tumor avanzado, muy grande, ulcerado, con metástasis) a los 5 años solo un 12% esta vivo.